Plano não marcou consulta no prazo? Você pode ter reembolso de 100%

Você ligou para marcar um especialista e a próxima vaga na rede do plano é para daqui a dois meses. Ou precisa de um exame e não existe nenhum laboratório credenciado na sua cidade. A maioria das pessoas acaba pagando particular e engolindo o prejuízo. Só que, nessas situações, a ANS obriga a operadora a garantir o atendimento e, se ela falhar, a reembolsar 100% do que você pagou, inclusive o transporte.

Isso vale até para planos sem reembolso no contrato. Neste guia eu explico os prazos máximos de atendimento, o que a operadora deve fazer quando não há rede e o passo a passo para pedir o reembolso integral.

A norma que garante isso

As regras estão na Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, que trata da garantia de atendimento aos beneficiários. Ela define prazos máximos para cada tipo de atendimento e diz o que a operadora deve fazer quando a rede não dá conta. Os prazos valem para a rede do seu plano, e não para um médico específico: a operadora cumpre a regra se oferecer qualquer profissional ou serviço da especialidade dentro do prazo.

Prazos máximos de atendimento

Os prazos começam a contar a partir do pedido à operadora, e não do dia em que você ligou para um consultório. Por isso o registro do pedido (com protocolo) é tão importante.

O que a operadora deve fazer quando não há rede

Quando nenhum prestador credenciado consegue atender no prazo, a operadora tem obrigações em ordem:

1. Oferecer um prestador da rede no seu município, dentro do prazo.
2. Se não houver, garantir o atendimento em um prestador fora da rede no mesmo município. Nesse caso, ela combina e paga diretamente o prestador.
3. Se também não houver, garantir em municípios limítrofes, na rede ou fora dela.
4. Se nem assim for possível, garantir o atendimento em outro lugar e o transporte de ida e volta, pago pelo plano.

Em urgência e emergência, se não houver rede credenciada no município, a operadora deve pagar o atendimento no prestador não credenciado.

Quando o reembolso tem que ser de 100%

Se a operadora não cumprir essas obrigações e você for obrigado a pagar o atendimento do próprio bolso, ela deve reembolsar o valor integral em até 30 dias, contados da data do pedido de reembolso, incluindo as despesas com transporte.

Repare na diferença: o reembolso normal do contrato (aquele de consultas fora da rede, por livre escolha) segue a tabela do plano e costuma devolver só uma parte. Veja como ele funciona no guia de reembolso do plano de saúde. Já o reembolso por falta de garantia de atendimento é integral, porque a falha é da operadora.

Passo a passo para não perder o direito

1. Tente marcar na rede e anote quem você procurou e a data oferecida.
2. Ligue para a operadora (ou use o app) e peça a garantia de atendimento dentro do prazo da ANS. Anote o número de protocolo.
3. Aguarde a resposta dentro do prazo. A operadora pode indicar um profissional da rede, inclusive de outro bairro.
4. Se o prazo vencer sem solução, registre reclamação na ANS (Disque ANS 0800 701 9656 ou pelo site). Muitas vezes a operadora resolve logo após a notificação.
5. Se precisar pagar particular, guarde nota fiscal ou recibo, o pedido médico e os comprovantes de transporte, e peça o reembolso integral citando o protocolo.

Cuidados importantes

• Você não escolhe o médico. A garantia é de atendimento na especialidade, não com o profissional que você prefere. Se você recusar uma opção válida dentro do prazo, perde o direito ao reembolso integral.
• A regra vale dentro da área de abrangência do seu plano. Um plano regional de Curitiba não garante atendimento eletivo em outro estado.
• Carência continua valendo. Se o procedimento ainda está em carência, não há obrigação de garantia.
• O procedimento precisa ter cobertura no seu plano. Veja o que o plano é obrigado a cobrir.

Como evitar esse problema na escolha do plano

Prazo estourado é sintoma de rede pequena ou sobrecarregada para a sua região. Na cotação, vale olhar além do preço:

• quantos especialistas e laboratórios o plano tem no seu bairro e na sua cidade;
• se o plano tem reembolso, que dá liberdade de usar médicos fora da rede (com devolução parcial);
• o índice de reclamações da operadora na ANS;
• se a abrangência atende onde você mora, trabalha e viaja.

Em Curitiba, por exemplo, há planos regionais com ótima rede hospitalar, mas fila em algumas especialidades. Em São Paulo, a diferença entre as linhas de entrada e as superiores costuma estar justamente na quantidade de clínicas e laboratórios. Eu mostro isso lado a lado na cotação. Veja também quais planos atendem cada hospital em Curitiba.

Perguntas frequentes

Plano sem reembolso também precisa devolver 100%?

Sim. A obrigação vem da norma da ANS, não do contrato. Se a operadora não garantiu o atendimento conforme as regras e você pagou, ela deve devolver o valor integral.

O prazo de 14 dias é para o médico que eu escolhi?

Não. É para qualquer profissional da especialidade na rede do plano, dentro da sua região.

Em quanto tempo recebo o reembolso integral?

Em até 30 dias a partir do pedido de reembolso, com os documentos completos.

Consulta de retorno também tem prazo?

Não. O retorno fica a critério do profissional que atende você.

Os prazos são em dias corridos?

São em dias úteis, exceto urgência e emergência, que é imediato.

Moro numa cidade pequena da região metropolitana. A regra vale para mim?

Vale. Se não houver prestador no seu município, a operadora pode oferecer atendimento numa cidade vizinha, e, se nem isso for possível, precisa garantir o atendimento em outro lugar com transporte de ida e volta pago pelo plano. Em Curitiba e região, isso é comum para algumas especialidades e exames em cidades como Campo Largo, Araucária ou Fazenda Rio Grande, onde a rede de certos planos é menor.

A operadora pode me mandar para outro bairro?

Pode. A garantia é dentro do município (ou nos limítrofes, quando não há opção no município), e não no seu bairro. Se a distância for um problema frequente, isso é sinal de que vale comparar a rede de outras operadoras na sua região.

Veja também

• Reembolso: quanto cada plano devolve
• O que o plano de saúde é obrigado a cobrir
• Portabilidade de carências
• SulAmérica empresarial: planos e simulador
• Bradesco Saúde empresarial

Prazos e regras conforme a Resolução Normativa ANS nº 566/2022 e a página "Prazos máximos de atendimento" da ANS. Conteúdo informativo, não substitui a leitura do contrato nem a orientação da ANS para o seu caso.