Doença preexistente no plano de saúde: CPT de 24 meses explicada

Quem tem diabetes, hipertensão, hérnia de disco, problema na tireoide ou já passou por um câncer costuma travar na hora de contratar plano de saúde com a mesma dúvida: "vão me aceitar? E vão cobrir o meu problema?". A resposta curta é: aceitar, sim, porque nenhuma operadora pode recusar você por causa de doença. Cobrir, também, mas pode haver um período de restrição chamado CPT, a Cobertura Parcial Temporária.

Neste guia eu explico o que é doença preexistente, como funciona a declaração de saúde, o que a CPT bloqueia (e o que não bloqueia), a alternativa do agravo e as situações em que a CPT simplesmente não existe, como em vários planos empresariais.

O que é doença ou lesão preexistente

Para a ANS, doença ou lesão preexistente (DLP) é aquela que você ou o seu responsável legal sabe que tem no momento da contratação. O ponto central é o conhecimento: se você nunca recebeu diagnóstico e não sabia da doença, ela não é considerada preexistente, mesmo que tenha começado antes.

Exemplos comuns: hipertensão em tratamento, diabetes, obesidade com indicação de cirurgia, hérnias, problemas de coluna já diagnosticados, doenças cardíacas, câncer em tratamento ou em acompanhamento.

A declaração de saúde

Nos planos em que a CPT pode ser aplicada, você preenche uma declaração de saúde junto com a proposta. É um questionário sobre doenças e tratamentos que você conhece. Você tem direito a preenchê-la com orientação de um médico: um médico indicado pela operadora, sem custo, ou um médico de sua escolha, pago por você.

Com base nas respostas, a operadora informa se vai aplicar CPT e para quais doenças. Ela também pode aplicar CPT se encontrar indícios na entrevista qualificada ou nos exames que você apresentou.

O que a CPT restringe (e o que ela libera)

A CPT é um período de até 24 meses, contado da entrada no plano, em que três tipos de atendimento ligados exclusivamente à doença declarada podem ficar suspensos:

• cirurgias;
• internações em leitos de alta tecnologia (UTI, CTI e semelhantes);
• procedimentos de alta complexidade (PAC), que estão marcados no Rol da ANS, como alguns exames de imagem avançados, quimioterapia e radioterapia, hemodiálise e outros.

Para a própria doença declarada, você continua usando o básico durante a CPT: consultas, exames simples e atendimento de urgência e emergência, cumpridas as carências normais. E o tratamento de qualquer outra doença é coberto normalmente. Se você tem hérnia de disco declarada e quebra o braço, a cirurgia do braço é coberta normalmente. A CPT só atinge o que tem relação com a doença declarada.

Exemplo prático

Uma pessoa com hérnia inguinal já diagnosticada entra num plano individual e declara a doença. Nos 24 meses de CPT, ela faz consultas com o cirurgião e exames de rotina normalmente. A cirurgia da hérnia, porém, só é coberta depois que a CPT termina, a menos que ela tenha escolhido o agravo. Se nesse período ela tiver uma apendicite, a cirurgia é coberta, porque não tem relação com a doença declarada.

Agravo: pagar a mais para não ter CPT

A operadora é obrigada a oferecer o agravo como alternativa à CPT. O agravo é um acréscimo na mensalidade, negociado com a operadora, que libera a cobertura total da doença desde o início, sem os 24 meses de espera.

Na prática, poucas operadoras divulgam o valor do agravo de forma padronizada, e ele costuma ser caro. Vale a pena quando há uma cirurgia ou tratamento já previsto para os próximos meses. Quando a doença está controlada, a CPT costuma ser o caminho mais econômico.

Quando não existe CPT

Este é o ponto que mais muda a decisão de quem tem doença preexistente:

Além da regra da ANS, as operadoras flexibilizam bastante nos planos empresariais. A Paraná Clínicas, em Curitiba, isenta as carências a partir de 10 vidas, mas mantém a CPT para quem declarar doença. Em outras operadoras a isenção de carência também não elimina a CPT em pequenas empresas. Na cotação eu mostro a regra exata do plano escolhido para o tamanho da sua empresa.

Omitir a doença: o risco real

Deixar de declarar uma doença que você conhecia é considerado fraude e pode levar à aplicação retroativa da CPT ou até ao cancelamento do contrato. Mas a operadora não pode fazer isso por conta própria:

• ela precisa comprovar que você sabia da doença;
• precisa abrir um processo administrativo na ANS e comunicar você;
• até a decisão da ANS, a cobertura continua, e o contrato não pode ser suspenso.

Ou seja, omitir não "esconde" nada: na primeira internação cara, a operadora vai investigar prontuários e histórico. Declarar é sempre o caminho mais seguro.

Passo a passo para contratar com doença preexistente

1. Liste o que você sabe: diagnósticos, cirurgias feitas, medicamentos de uso contínuo.
2. Veja se há tratamento previsto nos próximos 24 meses (cirurgia marcada, por exemplo). Isso define se o agravo compensa.
3. Avalie a entrada por CNPJ. Se você tem MEI ou empresa, um plano empresarial pode reduzir carências e, conforme o porte, evitar a CPT. Veja o guia de plano para MEI.
4. Se já tem plano, considere a portabilidade. Quem já cumpriu CPT leva esse tempo junto. Veja a portabilidade de carências.
5. Preencha a declaração com cuidado, de preferência com orientação médica.

Perguntas frequentes

A operadora pode recusar minha contratação por causa da doença?

Não. A Lei nº 9.656/98 proíbe impedir a entrada de alguém no plano em razão de doença ou idade. O que pode haver é CPT ou agravo.

A operadora pode cobrar mensalidade maior por eu ter doença?

Só por meio do agravo, se você escolher essa opção. Fora isso, o preço segue a tabela por faixa etária.

Gravidez é doença preexistente?

Não. Gravidez segue as regras de carência de parto, não de CPT. Veja o guia de plano de saúde para grávidas.

Depois de 24 meses a cobertura é total?

Sim. Terminada a CPT, a doença declarada passa a ter a mesma cobertura de qualquer outra, sem restrição.

E se eu descobrir a doença depois de contratar?

Então ela não é preexistente: a cobertura é normal, respeitando só as carências.

Veja também

• O que o plano de saúde é obrigado a cobrir
• O que é carência e como reduzir
• Portabilidade de carências
• Plano de saúde depois dos 59 anos
• Amil empresarial a partir de 2 vidas

Regras conforme a Lei nº 9.656/1998, a regulamentação da ANS sobre doenças ou lesões preexistentes e a cartilha da ANS sobre o tema. Regras de carência e CPT de cada operadora conforme os materiais comerciais vigentes. Conteúdo informativo, não substitui a leitura do contrato.